「ロコテレ動画」申込フォーム

「ロコテレ動画」規約

※ご利用料金は、当社よりIDを発送した月の翌月より請求開始となります。万が一、お申込み後に1週間たってもIDが届かない場合は当社までご連絡ください。


    同意確認

    必須


    同意確認

    必須

    ロコテレ動画利用規約の内容を確認し、同意の上申込します


    氏名

    必須




    氏名(かな)

    必須




    郵便番号

    必須


    ご住所

    必須


    番地以降

    必須

    ※集合住宅名、部屋番号まで必ず入力ください。


    電話番号

    必須


    連絡先電話番号
    (携帯電話など)


    メールアドレス

    必須

    確認のためもう一度入力してください


    その他


    ファイルアップロード

    必須

    添付例)本人確認書類「運転免許証等」※ケーブルID発行に必要な為、氏名・住所の判る書類のコピーまたは写真にて添付をお願いいたします。